Факоэмульсификация с одномоментным удалением ВГИТ
из передней камеры в отдаленном периоде (более двадцати лет)
Сажин Т.Г., Рейтузов В.А., Сажин А.Т.,
Герасимов А.Ю., Герасимов Ю.Н.
Повреждения органа зрения остаются весьма актуальной проблемой офтальмологии, приобретая в настоящее время специфические черты, отражающие изменения, происходящие в современном мире, геополитике и социально-экономической сфере. Весомую роль в изменении исходов глазной травмы играет внедрение на современном этапе новых хирургических технологий, препаратов и методов лечения.
Анализ данных отечественной офтальмологической литературы за последние годы показал, что в России частота травм глаза в целом остается достаточно высокой. Кроме того, остаются практически неизменными как возрастная, так и гендерная структуры глазного травматизма. По данным статистического анализа причин первичной инвалидности по зрению в Российской Федерации одним из первых мест в структуре являются последствия травмы органа зрения – 16,3% [4].
Последствия травм с полной или частичной утратой зрительных функций не только приводят к потере кормильца семьи вследствие нетрудоспособности или инвалидности, но и в определенной степени влияют на экономическую ситуацию страны в целом.
Особые трудности представляет лечение проникающих ранений глаза с внедрением инородных тел. Металлические инородные тела являются химически активными, они вызывают халькоз, сидероз, а также воспалительные и дистрофические изменения в глазах [2, 3, 7, 8].
Осложнений у больных с осколками камня и стекла в глазу значительно меньше.
Рис. 1. Монография. Осколки камня и стекла в глазу
Фундаментальные исследования по клинике, диагностике лечению больных с внутриглазными инородными телами были проведены в середине XX в. на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. По изучению влияния металлических внутриглазных инородных тел непосредственно профессором Б. Л. Поляком.
По осколкам стекла и камня в глазу фундаментальное исследование проведено профессором М. Б. Чутко, защитившим при научной консультации Б. Л. Поляка докторскую диссертацию в 1950 г., а в 1954 г. опубликовавшего монографию (рис. 1). Несмотря на то, что монография издана в середине прошлого века, выводы сделанные её авторами, остаются актуальными до настоящего времени. В ней было показано, что присутствие в глазу осколков из стекла и камня имеет длительное ареактивное течение [5].
В предисловии к монографии профессор Б. Л. Поляк отметил: «Тема весьма актуальна и в практическом отношении, поскольку речь идет о серьезных ранениях органа зрения, диагностика и лечение которых представляют нередко исключительные трудности даже для высококвалифицированных специалистов. Именно по этой причине ранения с внедрением осколков стекла и камня в полость глаза остаются в ряде случаев не распознанными, и статистика их далеко не отражает действительной их частоты, особенно в военное время» [5].
За последнее десятилетие произошел огромный прорыв в области оказания помощи пациентам с травмой глаза. В диагностике травматических повреждений стали использовать компьютерную томографию, оптическую когерентную томографию, ультразвуковую биомикроскопию. Произведены новые лекарственные препараты, освоены принципиально новые методы офтальмохирургии [1, 2, 6, 7, 9, 10]. Несмотря на качественное увеличение диагностических возможностей проведение дифференциальной диагностики внутриглазных инородных тел является сложной.
Цель исследования – на реальном клиническом примере показать особенности диагностики и хирургического лечения посттравматической катаракты в сочетании с ВГИТ, не удаленным более двадцати лет назад.
Материалы и методы. Пациент Г., 67 лет, был направлен в плановом порядке в офтальмологический стационар для хирургического лечения катаракты. Со слов больного, 20 лет назад получил ранение правого глаза, при взрыве раскалённого металла на производстве. Лечился в офтальмологическом стационаре, перенес хирургическую операцию, при выписке острота зрения восстановилась до исходного уровня. В последующем глаз не беспокоил.
При поступлении острота зрения правого глаза 0,01, не корригирует. В роговице на 4 - 5 чч. по лимбу рубец 3 мм. Напротив рубца в радужке базальная колобома 3х3 мм, в просвете которой виден участок экватора хрусталика с выраженным точечным помутнением капсулы. В хрусталике диффузное помутнение ядра и эпинуклеуса. В углу передней камеры на 7 часах обнаружено безсосудистое образование коричневого цвета размером 3х3 мм. Левый глаз с признаками начальных помутнений в хрусталике, острота зрения 1,0.
Рис. 2. Вид правого глаза больного при поступлении в стационар: на 4-5 чч базальная послеоперационная колобома радужки, на 7 часах инородное тело (обведено красным пунктиром). Результаты КТ: инородное тело правого глаза.
Больному выполнена КТ исследование, по заключению которого в правом глазу диагностировано ВГИТ металлической плотности +1621 HU (по шкале единиц Хаунсфилда), что соответствует плотности металлического инородного тела, размером 1,8х2,5х2,0 мм.
Кроме того, была проведена эндотелиальная биомикроскопия роговицы обоих глаз. При сравнении плотности эндотелиальных клеток роговицы на правом глазу выявлено 1169 эндотелиацитов на мм2 , а на интактном левом глазу – 2331 эндотелиацитов на мм2 . Выявленное снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы на правом глазу, что было расценено как реакция клеток эндотелия на инородное тело, не имеющее выраженной химической активности (рис 3).
Больному выставлен диагноз: зрелая посттравматическая катаракта, ВГИТ передней камеры правого глаза; начальная возрастная катаракта левого глаза. С учетом жалоб, анамнеза, данных МРТ, электронной биомикроскопии предполагалось, что инородное тело из инертного металла или камня.
Сопутствующий диагноз: ИБС; ПИКС (ОИ от 2009); ГБ 3 ст.; АГ 1, риск ССО4.
Рис. 3. Результаты эндотелиальной биомикроскопии роговицы на правом и левом глазу
Было принято решение провести хирургическое лечение больного с одномоментным удалением ВГИТ из передней камеры глаза и выполнением факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.
Сегодня явно наметилась тенденция к одномоментному комбинированному хирургическому вмешательству при сочетанной травме глаза (при среднем числе операций на один глаз 2,6) вместо многоэтапного проведения различных операций, что в результате позволило сократить реабилитационный период практически в 2 раза и заметно улучшить зрительные функции. Кроме того, одномоментное оптико-реконструктивное вмешательство способствует уменьшению количества парацентезов, склеростом, повторных повреждений эндотелия роговицы, что в итоге приводит к меньшему числу осложнений и лучшим исходам операций [1].
Трудности данного клинического случая заключались в том, что для удаления инородного тела из передней камеры наиболее удобным является доступ в месте залегания осколка на 7 часах по лимбу. Напротив, для удаления катаракты производят разрез на 11 часах по лимбу, так удобно для хирурга, который размещается у изголовья. Чтобы не делать два разреза, было запланировано разместить хирурга сбоку от пациента и воспользоваться во время факоэмульсификации катаракты разрезом для удаления ВГИТ на 7 часах по лимбу. Основные этапы операции представлены на рисунке 4.